© SteRo 2000Demenzfragebogen 1.0© SteRo 2000
vom :
Name :
Vorname :
Geburtsdatum :
Beurteilung der persönlichen, zeitlichen und örtlichen Situation
Angaben zur Person - durch die Person sind möglich :
Ja Nein gelegentlich Zeitweise nach Anleitung
Person kennt ihren / seinen Namen :
Person antwortet bzw. reagiert auf ihren / seinen Namen :
Person kann ihre / seine Angehörigen benennen :
Person kennt ihr / sein Alter :
Person kennt ihr / sein Geburtsdatum :
Person erkennt die Jahreszeit :
Person kennt das heutige Datum :
Person kennt ihren / seinen aktuellen Aufenthaltsort :
Ja Nein gelegentlich Zeitweise nach Anleitung SteRo 2000
Person kennt ihr / sein Zimmer :
Person findet sich in ihrer / seiner derzeitigen Umgebung zurecht :
Person kann ihren / seinen Geburtsort benennen :
Person kennt ihren / seinen ehemaligen Wohnsitz :
Beurteilung der allgemeinen - psychischen Situation
Teilnahme am Tagesgeschehen :
Nein Ja Zeitweise gelegentlich überwiegend am Tag überwiegend in der Nacht Beratung / Anleitung erforderlich
dauernde Aufsicht erforderlich :
vorhandenes Selbstwertgefühl :
vorhandene Entscheidungsfähigkeit :
situative Anpassung :
kann Hilfe und Beratung anfordern :
nimmt Hilfe und Beratung in Anspruch :
Nein Ja Zeitweise gelegentlich überwiegend am Tag überwiegend in der Nacht Beratung / Anleitung erforderlich SteRo 2000
Unruhezustände :
Weglauftendenz / drängt nach draußen :
gefährdet sich :
gefährdet andere :
reagiert gereizt :
Erregungszustände :
neigt zum Zerstören :
neigt zu Aggressionen :
Beurteilung der speziellen - psychischen Situation
Anfallsleiden :
Deppressionen :
Halluzinationen :
Suizidgefahr :
ständiges Rufen :
Nein Ja Zeitweise gelegentlich überwiegend am Tag überwiegend in der Nacht Beratung / Anleitung erforderlich © SteRo 2000
Nahrungsverweigerung :
Vergiftungsideen :
verweigert Medikamente :
sammelt Medikamente :
Waschzwang :
Vernachlässigung der Körperpflege :
Verweigerung der Körperpflege :
geht ohne Kleidung umher :
zieht mehrere Kleidungsstücke übereinander :
zerreißt / zerschneidet die Kleidung :
entfernt Inkontinenzartikel :
zerbröselt Inkontinenzartikel :
verweigert Wechsel von Inkontinenzartikeln :
uriniert im Zimmer :
schmiert mit Stuhl :
ißt Stuhl :
verbal gewalttätig gegen andere :
körperlich gewalttätig gegen andere :
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