Richtlinie Umgang mit der Pflegedokumentation in der Altenpflege

Bitte die Hilfen für die eigene Einrichtung

noch überarbeiten ! © SteRo 2000

Im Rahmen der Qualitätssicherung

Gültig ab : November 2000

Name der Einrichtung

Durchführung durch : alle Mitarbeiter/innen im Pflegebereich

Allgemeine Richtlinien :

• Für alle Einrichtungen des Gesundheitswesens besteht eine gesetzliche Dokumentationspflicht

• Die Notwendigkeit der Dokumentation dient der Sicherung der Pflegequalität und wird im Pflegeversicherungsgesetz unterstrichen

• Nur durch sorgfältige Dokumentation kann eine optimale Versorgung der Bewohner sichergestellt werden

• Die Pflegedokumentation ist das wichtigste Kommunikations - und Planungshilfsmittel in der Pflege

• Die Handhabung mit der Pflegedokumentation erfordert eine bestimmte Sorgfaltspflicht, da es sich um ein Dokument handelt

• Nur was schriftlich vorgewiesen werden kann hat juristischen Bestand und kann die Pflegenden vor Nachteilen und Strafen schützen

• Die Rechtsprechung zeigt auf, dass pflegerische Leistungen nur dann als „ erledigt „ gelten, wenn sie auch dokumentiert werden

• Durch eine gründliche bewohnerbezogene Dokumentation bestehen erhebliche Möglichkeiten der Übereinstimmung einer angemessenen Einstufung durch den MDK mit dem tatsächlichen Pflegeaufwand

• Eine gut geführte Pflegedokumentation sichert die finanziellen Grundlagen der Pflegeeinrichtung und findet Niederschlag in den Pflegesatzverhandlungen

• Das Pflegedokumentationssystem wird in einem verschließbaren Raum aufbewahrt

• Einsicht und Zugang zur Pflegedokumentation haben derzeit nur Personen die direkt oder indirekt an der pflegerischen oder medizinischen Versorgung beteiligt sind ( Pflegepersonal, Ärzte, Therapeuten und Betreuer mit dem Aufgabengebiet der Gesundheitsfürsorge ) = Personen die der Schweigepflicht unterliegen

• Recht auf Einblick haben weiterhin die Heimaufsicht, der MDK und im Prozeßfall auch Gerichte und Staatsanwaltschaft

• Wer Einsicht nehmen will, muß sich ausweisen können

• Angehörige haben kein Recht auf Einsicht in die Pflegedokumentation, es sei denn, sie sind als gesetzlicher Betreuer bestimmt oder das schriftliche Einverständnis des Bewohners liegt vor

• Die schriftliche Dokumentation beginnt bei der Übernahme der Bewohner und endet bei Abschluß aller den Bewohner betreffenden Leistungen

• Die Archivierungszeit beträgt bis zu 30 Jahre nach Abschluß der Behandlung oder der Leistungen

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  Wichtig
  
  Die Pflegedokumentation muß sich am Pflegeprozess orientieren !
  Sie muß einrichtungseinheitlich, gut lesbar, verständlich, mit Tinte geschrieben,
  nicht verfälscht, übersichtlich, aktuell und kontinuierlich geführt sein !

spezielle Richtlinien :

• Einheitliches Dokumentationssystem in der Einrichtung

• Beachtung der einheitlichen Stecksignale :
  - blau = Mitteilung an die Frühschicht
  - grün = Mitteilung an die Spätschicht
  - rot = Mitteilung an die Nachtschicht
  - gelb = .......
  - schwarz = .........

• Evtl.- Einheitliche Markierung der Beschriftungsstreifen für :
  - Diabetiker = gelber Klebepunkt
  - insulinpflichtige Diabetiker = gelber Klebepunkt mit Eintrag I
  - Macumarpflichtige Patienten = roter Klebepunkt

• Eintragungen in die bewohnerbezogene Pflegedokumentation sind erst nach Dokumentation in der Kürzelliste / Eintragsnachweis / Handzeichennachweis möglich gilt auch für behandelnde Ärzte ! ( Handzeichen wird auf dem Dienstplan hinter dem Namen vermerkt )

• Eintragungen in die Pflegedokumentation erfolgen nur mit Tinte oder Kugelschreiber - Eintragungen mit Bleistift sind unzulässig

• Manipulationen mit Tipp-Ex, Überkleben, Radieren gelten als Dokumentenfälschung

• Streichungen und andere Korrekturen werden so vorgenommen, dass der Originaleintrag noch erkennbar ist

• Eintragungen der Frühschicht erfolgen mit blauer Farbe

• Eintragungen der Spätschicht erfolgen mit grüner Farbe

• Eintragungen der Nachtschicht erfolgen mit roter Farbe

• Tätigkeiten durch 2 Personen werden auch durch 2 Personen dokumentiert

• Identität zwischen Leistungserbringer und eintragender Person sind zwingend erforderlich

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  Inhalte der Pflegedokumentation :

• Stammblatt / Anamnese

• Leistungsnachweise / Grundpflegenachweis ( Frühdienst, Spätdienst, Nachtdienst )

• Medizinische Pflege / Behandlungspflege

• Pflegeplanung

• Medikamentenblatt

• Visitenblatt / Ärztliche Anordnungen

• Vitalzeichenkontrollblatt

• Inkontinenznachweis / Toilettentraining

• Berichteblatt

• Verlegungsbericht / Überleitungsbogen ( unveränderbare Stammdaten sind im Vorfeld auszufüllen )
  
  
  Einrichtungspezifische Zusatzformulare :

• Hausinterner Biographiebogen

• Durchführungsnachweis - Kurzzeitpflege

• Flüssigkeitsbilanzierung

• Hausinterner Lagerungsplan

• Mobilisierung / Aktivierung

• Bestimmung der Pflegebedürftigkeit / ATL

• Diabetesüberwachung

• Norton - Skala / Wundverlauf

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